Total intravenøs anæstesi (TIVA)
Total intravenøs anestesi (TIVA) er en teknik til generel anæstesi, som bruger en kombination af stoffer, der udelukkende gives intravenøst uden brug af inhalationsanæstetika (gasanæstesi)1.
Der er god begrundelse for at anvende TIVA til visse patienter, hvor tilførsel af inhalationsanæstetika ikke er mulig eller ufordelagtig, eller i scenarier hvor traditionelle systemer for tilførsel af anæstesi måske er utilgængelige eller upraktiske. I andre tilfælde kan brugen af TIVA gøre processen mere effektiv og fordelagtig for patienten.
Sammenlignet generelt med traditionelle teknikker med flygtige gasanæstetika har TIVA flere potentielle fordele. Disse omfatter reduceret hyppighed af postoperativ kvalme og opkastning, reduceret forurening af atmosfæren, mere forudsigelig og hurtigere opvågning, større hæmodynamisk stabilitet, bevarelse af den hypoxiske pulmonale vasokonstriktion, reduktion af det intrakranielle tryk og reduceret risiko for organtoxicitet.
I de senere år er TIVA blevet mere populær, praktisk og mulig af to hovedårsager – for det første, stoffernes farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber såsom propofol og nyere kortvirkende opioider, som gør dem egnede til intravenøs indgift. For det andet, nye koncepter i farmakokinetiske modeller kombineret med fremskridt i infusionspumpernes teknologi, der giver mulighed for at anvende algoritmer som Target Controlled Infusion (TCI)2.
Sammenlignet med traditionelle inhalationsanæstetika gør de iboende fordele ved TIVA via en Target Controlled Infusion (TCI) det til en mere ligetil og brugervenlig teknik for behandleren, samtidig med at det giver en hurtigere og mere behagelig opvågning for patienten3.
TIVA er udelukkende en anæstesiteknik. Når den bliver brugt i tilfælde, hvor der kræves postoperativ smertebehandling, kan der anvendes multimodale smertebehandlingsstrategier som anlæggelse af regional anæstesi forud for TIVA til postoperative brug med henblik på at forbedre patientens opvågning4.
Ordination
TIVA kan gennemføres enten med et enkelt stof eller med en kombination af stoffer. Stoffets farmakologiske profil (farmakokinetikken) medvirker til at afklare dets kliniske betydning, og medvirker derfor til valg af lægemiddel. De mest almindeligt anvendte stofgrupper omfatter hypnotika og kortvirkende opioider5. Opdagelsen af propofol i 70’erne revolutionerede brugen af TIVA. Det er i øjeblikket det eneste intravenøst aktive hypnotikum, der er egnet til indledning & vedligeholdelse af anæstesi. Propofolbaserede TIVA-teknikker giver mange fordele omfattende hurtig genvinding af bevidsthed og psykomotoriske funktioner, forbedret opvågningshastighed, antiemetisk effekt og en mindre hyppighed af postoperativ kvalme og opkastning6. Propofol kan kombineres med opioider, muskelrelaksantia, NSAID-præparater etc. afhængig af patienttilfældet eller typen af indgreb, der skal udføres. Når TIVA anvendes som TCI, foretrækkes kortvirkende opioider som remifentanil. For nylig blev det observeret, at TIVA som TCI med kombination af remifentanil & propofol effektivt kunne kontrollere intraoperative reaktioner, medens det tillod hurtig opvågning fra anæstesi til kirurgi på indlagte patienter7. Lignende resultater er også blevet registreret ved ambulant kirurgi.
Patientadgang
Da TIVA udelukkende udføres som intravenøs infusion, må man vælge, om der skal anvendes udstyr til enten perifer eller central venøs adgang. Dette valg vil ofte være vejledt af enten patientens tilstand eller af antal og typer af infunderede lægemidler. Til kortvarige procedurer, hvor det ikke anses for nødvendigt med udvidet venøs adgang, kan der anvendes et intravenøst kateter. Til patienter, hvor det forventes, at der vil være behov for postoperative infusioner (f.eks. hos kritisk syge patienter), eller til patienter, der får behandling med lægemidler, der er uforligelige, anbefales et multi-lumen cvk. Til neonatale eller pædiatriske patienter kan et skalpvenesæt anvendes.
Relaterede Produkter – Patientadgang
Forberedelse
Måden, hvorpå TIVA som TCI gennemføres, afhænger i høj grad af valget af eller styringen af de valgte stoffer, som også derfor har indflydelse på forberedelsesprocessen. De valgte stoffer kan eller kan ikke forefindes i hætteglas af glas/plastik klar til brug eller glas/plastikampuller. Stoffer, som er klar til brug, kan trækkes op i sprøjter direkte eller gennem et filter. Når det drejer sig om lægemidler, der skal blandes, kan der anvendes nålefrit blandeudstyr og blandeposer. I nogle tilfælde kan der findes processpecifikke proceduresæt, som indeholder alt det nødvendige udstyr, afdækning og forbinding, baseret på metodevalget eller stofkombinationen. Disse proceduresæt kan medvirke til, at hele processen bliver sikrere og mere effektiv.
Indgift
Som ved forberedelse af lægemiddel og patientadgang er også udstyret til indgift udtryk for valget af metode og valg af lægemidler anvendt til TIVA. Til indledning eller injektion af analgetikum forud for anæstesiindledning kan der anvendes en sprøjte. Til anæstesi, der gives via en TCI-algoritme, kan der anvendes en intelligent sprøjtepumpe. Forfinelsen af sprøjtepumper har udviklet sig hurtigt i den senere tid. Nutidige pumper har en indbygget TCI-algoritmefunktionalitet med algoritmer, der er fælles for de mest anvendte stoffer til TIVA. Pumperne har også specielle sprøjter og slanger, der giver mulighed for, at der kan infunderes mere end et lægemiddel samtidigt. Der kan også anvendes en 3-vejshane for at kunne kombinere eller dele.
Relaterede Produkter –Indgift
Udskrivelsesprocedure
TIVA understøtter i sig selv ikke postoperativ smertebehandling. Hvis det imidlertid bliver brugt i et regi med multimodal smertebehandling som f.eks. i kombination med regional anæstesi, kan der gives fortsat smertebehandling. Hvis der ikke bliver givet regional anæstesi eller hvis de postoperative smerter kan behandles med infusion af i.v. analgetika, kan den samme intelligente pumpe umiddelbart skiftes over til denne behandling og dermed være med til at bedre patienttilfredsheden.
Referencer
- ‘Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).
- Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.
- Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.
- Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95(3), 746-750.
- Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0034-70942008000200011.
- Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press
- Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R. (1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.